2025년 행복한 출산을 응원하는 첫 책 꾸러미 신청서

접수번호

미기재

주소지 시군

아    기

이름

(남, 여)

주민등록번호

보 호 자

이름

생년월일

.  .  .

연락처(휴대폰)

주    소

(택배받을곳)

제출서류

주민등록등본 *담당공무원 확인사항

1. 개인정보 수집‧이용 동의

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집, 이용)에 의거하여 본인 및 출생 자녀의 개인정보수집․이용에 동의합니다.

동의함 □

수집‧이용 목적	수집‧이용 항목	보유 및 이용기간
첫 책 선물사업 대상자 확정, 책상자 배송, 사업만족도조사	보호자 및 아기 이름, 아기 주민등록번호, 보호자 생년월일, 주소, 전화번호	3년

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 동의를 거부할 경우 책꾸러미 수령에 제한이 있을 수 있습니다.

2. 개인정보 제3자 제공 동의

개인정보보호법 제17조(개인정보의 수집, 이용)에 의거하여 본인 및 출생자녀의 정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다.

동의함 □

제공받는자	제공목적	제공항목	보유 및 이용기간	동의여부
전남도립도서관에서 지정한 책꾸러미 배송업체	책 꾸러미 배송	보호자 및 아기이름, 주소, 전화번호	1년	동의함 □

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으나 동의를 거부할 경우 책꾸러미 수령에 제한이 있을 수 있습니다.

3. 첫 책 선물 관련 정보(행사 등) 알림 서비스(문자) 수신 동의

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집, 이용)에 의거하여 본인의 개인정보수집․이용에 동의합니다.

동의함 □ (선택)

수집‧이용 목적	수집‧이용 항목	보유 및 이용기간
알림 서비스 제공 (만족도 조사 및 행사 안내)	보호자 이름, 보호자 전화번호	해지 시까지

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

4. 행정정보 공동이용 사전동의

1.본인은 첫 책 선물 신청과 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따라 아래의 행정정보의 공동이용 항목의 행정정보에 대하여 확인하는 것에 동의합니다.      동의함 □

공동이용 목적	공동이용 행정정보	이용기관 명칭
첫 책 선물사업 꾸러미 배송 (전라남도 거주 확인)	주민등록표 등‧초본	전라남도립도서관

※ 본인이 위 사항에 대해 행정정보 공동이용 동의를 하지 않는 경우에도 불이익은 없습니다.
다만, 동의를 하지 않는 경우에는 본인이 해당 구비서류를 제출하여야 합니다.

※ 14세 미만 아동인 경우 법정대리인의 동의가 필요합니다.(법정대리인의 동의가 필요 없는 경우에는 생략이 가능합니다.)

위와 같이 행복한 출산을 응원하는 첫 책 꾸러미를 신청합니다.

2025.     .      .

법정대리인   성  명            (서명)

전라남도립도서관장 귀하