군민자치대학 <독서대학> 수강신청서

신청자

이     름

성별

(나이)

주  소

(수료증 수령시 필요, 세부주소까지 기입)

연락처

(핸드폰번호)

직업

프로그램 참여와 관련하여 개인정보 보호법에 의거 귀하의 개인정보를 아래와 같이 “수집 및 이용 제공”에 동의를 얻고자 합니다. 다음의 사항을 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크하시고 서명하여 주시기 바랍니다.

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 성별, 나이, 주소, 연락처	프로그램 참여 시 문자 전송 및 통계 활용	프로그램 운영 종료 시 파기

※귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

○ 거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 프로그램을 원활하게 진행하기 위해 필요한 사항으로              거부하실 경우 참여가 불가능함을 알려드립니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

≪ 서 약 서 ≫

위 본인은 강진군민자치대학 독서대학 입학 및 교육에 참여함에 있어 아래 사항을 성실히 이행할 것을 서약하며, 해당 서약을 지키지 못한 경우 행정조치에 성실히 따를 것을 엄숙히 서약합니다.

1. 강진군민자치대학 독서대학 입학부터 수료까지 교육과정 동안 중도 포기하지 않고 교육에 성실하게 참여한다.(출석율 70% 필수)

2. 강진군민자치대학 독서대학 타교육생에게 정신적, 물질적 피해를 야기하는 행동을 하지않는다.

3. 강진군민자치대학 독서대학 교육운영과 관련하여 지도강사, 운영부서의 교육행정 조치에 성실히 따른다.

4. 강진군민자치대학 독서대학의 운영지침 및 관련규정을 반드시 이행한다.

※ 서약 동의는 아래 서명으로 갈음함.

위와 같이 군민자치대학 『독서대학』 수강신청합니다.

2025년     월       일

신청자               (인)

강진군도서관장 귀하